様式第6号(第3条関係)

合併による興行場営業承継届

年　　月　　日

　　佐賀県知事　　　　様

届出者　名称　　　　　　　　　　　
事務所所在地　　　　　　　　　　　
(ふりがな)　　　　　　　　　　　 
代表者の氏名　　　　　　　　　　　
生年月日　　　年　　月　　日生
(電話)　　　　　　　　　　　 

　　次のとおり営業者の地位を承継したので、興行場法第2条の2第2項の規定により届け出ます。
合併により消滅した法人	名称	　	
	事務所所在地	　	
	代表者の氏名	　	
合併年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
興行場	名称	　	
	所在地	　	
　添付書類
　　　合併後存続した法人又は合併により設立された法人の定款又は寄附行為の写し及び登記事項証明書
　注　申請に当たっては、裏面の誓約を確認の上、□にレを記入すること。
　県では、行政事務全般から暴力団等を排除するため、申請者に暴力団等でない旨の誓約をお願いしています。なお、内容確認のために佐賀県警察本部へ照会を行う場合があります。
　この様式に記載された個人情報は、合併による興行場営業承継に係る事務の目的を達成するため及び上記の誓約事項の確認のために使用します。また、確認情報は、申請者が県と行う他の契約等における身分確認に利用する場合があります。	

(裏面)
誓約
　私は、このたびの申請を行うに当たり、次の事項について誓約します。
□　自己又は自社の役員等は、次のいずれにも該当しません。
　　また、次の2から7までに掲げる者が、その経営に実質的に関与している法人その他の団体又は個人ではありません。
1　暴力団(暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成3年法律第77号)第2条第2号に規定する暴力団をいう。以下同じ。)
2　暴力団員(暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第2条第6号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。)
3　暴力団員でなくなった日から5年を経過しない者
4　自己、自社若しくは第三者の不正な利益を図る目的又は第三者に損害を与える目的をもって暴力団又は暴力団員を利用している者
5　暴力団又は暴力団員に対して資金等を提供し、又は便宜を供与する等直接的又は積極的に暴力団の維持運営に協力し、又は関与している者
6　暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者
7　暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを利用している者