様式第１号（第２条関係）
	佐賀県収入証紙欄	

興行場営業許可申請書
（常設・仮設・臨時）

年　　月　　日

　　佐賀県知事　　　　様

住所　　　　　　　　　　
申請者　（ふりがな）　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
年　　月　　日生
電話　　　　　　　　　　
	法人にあっては、その名称、主たる事務所の所在地並びに代表者の氏名及び生年月日並びに電話番号	

　　次のとおり興行場営業の許可を受けたいので、興行場法第２条第１項の規定により申請します。

	管理者の氏名		
	興行場の名称		種別		
	興行場の所在地	（電話）　　　　　　	
	入場者定員	階　　　名 	階　　　名 	計　　　名 	
	喫煙所の面積	　　　　　　階　　　平方メートル　　　階　　　　平方メートル	
	便所の構造設備	便所の数　　箇所
便器の数　　個（うち男性用　　個　女性用　　個　多目的　　個）	
	衛生責任者の氏名		
	工事着工年月日	年　　月　　日　　　　　　	
	工事完成（予定）年月日	年　　月　　日　　　　　　	
	営業開始予定年月日	年　　月　　日　　　　　　	
	営業終了予定年月日（仮設又は臨時の場合のみ）	年　　月　　日　　　　　　	
	興行場の構造設備	　別紙図面及び説明書のとおり。	
	備考		
　添付書類
　　１　興行場を中心とした半径100メートル以内の見取図
　　２　興行場の構造設備を記載した図面及び説明書（各室の用途、観覧席の配置、観覧室の天井の高さ、照明設備の位置、換気設備の位置、ごみ箱の位置、冷暖房設備の位置等を示すこと｡）
　　３　敷地又は建物が他人の所有であるときは、所有者の承諾書又は契約書
　　４　興行場営業を営むために建物の建築、用途変更等について他の法令の許可を必要とするときは、その許可に関する関係書類
　　５　申請者が法人の場合は、定款又は寄附行為の写し及び登記事項証明書
　注　申請に当たっては、裏面の誓約を確認の上、□にレを記入すること。
	　県では、行政事務全般から暴力団等を排除するため、申請者に暴力団等でない旨の誓約をお願いしています。
　なお、内容確認のために佐賀県警察本部へ照会を行う場合があります。
　この様式に記載された個人情報は、興行場営業許可に係る事務の目的を達成するため及び上記の誓約事項の確認のために使用します。また、確認情報は、申請者が県と行う他の契約等における身分確認に利用する場合があります。	

（裏面）
誓約
　私は、このたびの申請を行うに当たり、次の事項について誓約します。
□　自己又は自社の役員等は、次のいずれにも該当しません。
　　また、次の２から７までに掲げる者が、その経営に実質的に関与している法人その他の団体又は個人ではありません。
１　暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ｡）
２　暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ｡）
３　暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者
４　自己、自社若しくは第三者の不正な利益を図る目的又は第三者に損害を与える目的をもって暴力団又は暴力団員を利用している者
５　暴力団又は暴力団員に対して資金等を提供し、又は便宜を供与する等直接的又は積極的に暴力団の維持運営に協力し、又は関与している者
６　暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者
７　暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを利用している者