様式第10号(第13条関係)

(記号)第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　教育総務課長　様

公印管守者名

公印事故届

　　次のとおり公印に事故があったので、お届けします。

　1　事故のあった公印名、寸法及び用途

　2　事故発生年月日

　3　事故の内容

　4　事故発生後の処置

　5　その他必要な事項