様式第1号(第5条関係)
誓約書
年　　月　　日　
　佐賀県知事　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
　	(法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称、代表者の氏名及び電話番号)　	

　私が購入した(譲り受けた)下記の知事監視製品について、佐賀県危険な薬物から県民の命とくらしを守る条例の規定に従い、みだりに吸入、摂取その他の方法により身体に使用しないことを誓約します。

記

知事監視製品の名称その他の当該知事監視製品を特定できる情報及び数量	名称等	数量	
	　	　	
購入(譲受)年月日	　	
購入した(譲り受けた)相手方の氏名、住所、電話番号その他相手方を特定するに足りる情報	　	

　この様式に記載された個人情報は、知事監視製品を所持する者の誓約に係る事務の目
的を達成するために使い、法令等に定めがある場合を除き、御本人の承諾なしに第三者
に提供することはありません。