様式第31号(第52条関係)

恩給受給者氏名変更届

　氏名を変更したので届け出ます。

　　佐賀県知事　　　　様

年　　月　　日　　

(フリガナ)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
請求者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
旧氏名	　	
新氏名	　	
変更年月日	　　　　　　年　　　月　　　日