様式第32号(第54条関係)

恩給証書等再交付申請書

　下記恩給証書等の再交付を申請します。

　　佐賀県知事　　　　様

年　　月　　日　

(フリガナ)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(　年　月　日生)　　　　
受給者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
恩給証書番号	第　　　　　号	退職当時の公職名又は職員との続柄	　	
申請理由	　　(次の該当する番号に○印を付け、その時期、場所、事情などを〔　〕欄に詳しく記入してください。)
1　亡失　　2　損傷　　3　その他	
現住所	　	
	郵便番号	　	　	　	―	　	　	　	　	　	
	　　　　　　都道
　　　　　　府県	
	　	　	　	
	(電話番号　　　　―　　　　―　　　　)