様式第30号(第51条関係)
恩給受給者本籍(現住所)変更届	
　下記のとおり	本籍

現住所	を変更したので届け出ます。	

　　佐賀県知事　　　　様

年　　月　　日　　

(フリガナ)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
請求者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
旧本籍

(旧住所)	
〒	
新本籍

(新住所)	〒

(電話　　　　―　　　　―　　　　)