様式第29号その2(第46条関係)
(表)
郵便はがき	
　	郵便切手をはってください	　	

　○市町村長の証明を必ず受けてください。
　　証明印のないものは、もう一度提出していただくことになりますから御注意ください。	
　	受給者又は代理人等	裏面のとおり申し立てます。　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　佐賀県知事　　　　様

氏名
	　	
		(受給者との関係・続柄)		

住所

方　

〒　　―　　　(電話)　　　(　　)		
　	

(裏)	恩給受給権調査申立書
恩給証書番号	◎提出期限　　　　年　　月　　日	
	第　　　　　　　　　号　	加給(加算)者がいる受給者用	　		
				他の公的年金を受けている場合	　	
	　			
	　	受給者又は加給(加算)者が失権(失格)されている場合	1	証書記号番号		
		氏名
	
年　　月　　日	死亡　その他
		発行者		
					2	証書記号番号		
		氏名
	
年　　月　　日	死亡　その他
				
						発行者		
	　	
	　	住民票記載事項証明書	住所	　	　	
			受給者	フリガナ	年　　　月　　　日生		
				　			
			加給(加算)者	　	年　　　月　　　日生
年　　　月　　　日生
年　　　月　　　日生
年　　　月　　　日生	　		
						　	市区町村長の印	　		
			　上記の受給者及び加給(加算)者欄に掲げる者は、現に住民票に記載されていることを証明する。
　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　市区町村長