様式第29号その1(第46条関係)
(表)
郵便はがき	
　	郵便切手をはってください	　	

　○市町村長の証明を必ず受けてください。
　　証明印のないものは、もう一度提出していただくことになりますから御注意ください。
　○提出期限までに提出されない場合は、恩給の支給を差し止めることになります。
　○記入に当たっては、同封の「恩給受給者の皆さまへ」をよくお読みください。	
　	受給者又は代理人等	裏面のとおり申し立てます。　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　佐賀県知事　　　　様

氏名
	　	
		(受給者との関係・続柄)		
		
住所
方　
〒　　―　　　(電話)　　　(　　)		
　	

(裏)	恩給受給権調査申立書
恩給証書番号	◎提出期限　　　　年　　月　　日	
		他の公的年金を受けている場合	　	
	第　　　　　　　　　号	一般用	　	1	証書記号番号		
	様　　　
		発行者		
		2	証書記号番号		
			発行者		
		受給者が失権されている場合		
		年　　月　　日　		
	　	
	　	住民票記載事項証明書	フリガナ	　	明大昭	

年　　　　月　　　　日生	　	　	
			受給者氏名	　					
			住所
	　			
					　	市区町村長の印	　		
			　上記の者は、現に住民票に記載されていることを証明する。
　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　市区町村長