様式第28号(第38条関係)

恩給証書亡失(き損)届	
　下記の者に係る恩給証書を	亡失

き損	したので届け出ます。	

　　佐賀県知事　　　　様

年　　月　　日　　

(フリガナ)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
請求者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
受給者氏名	　	受給者との続柄	　	
恩給証書番号	第　　　　　号			
現住所	　	
	郵便番号	　	　	　	―	　	　	　	　	　	
	　　　　　　都道
　　　　　　府県	
	　	　	　	
	(電話番号　　　　―　　　　―　　　　)