様式第27号(第36条関係)
未受領恩給を受けようとする者の生計関係申立書	
未受領恩給を受けようとする者の氏名	フリガナ	受給権者との続柄	　	
	　			

(次に該当する番号に○印を付けてください。)

	
　受給権者の死亡当時、受給権者と	(1)　同居していた。
(2)　別居していた。	

　((2)に○印を付けた方は、下の［　］欄に職員との間の生活上の依存関係(仕送りなど)について具体的に記入してください。)	
　上記のとおり申し立てます。
年　　月　　日　

申立者氏名