様式第26号(第36条関係)

未受領恩給請求書

　恩給の給与を受けたいので、証拠書類を添えて請求します。

　　佐賀県知事　　　　様

年　　月　　日　　

(フリガナ)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
請求者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
恩給証書番号	　　　　　第　　　　　号	受給権者との続柄	　	
受給権者名	　　　　　　年　　　月　　　日			
死亡年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
現住所	　	
	郵便番号	　	　	　	―	　	　	　	　	　	
	　　　　　　都道
　　　　　　府県	
	　	　	　	
	(電話番号　　　　―　　　　―　　　　)