様式第25号(第35条関係)

死亡給与金請求書

　死亡給与金の給与を受けたいので、証拠書類を添えて請求します。

　　佐賀県知事　　　　様

年　　月　　日　　

(フリガナ)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
請求者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
職員の氏名	　	職員との続柄	　	
死亡年月日	年　　　月　　　日			
退職年月日	年　　　月　　　日			
現住所	　	
	郵便番号	　	　	　	―	　	　	　	　	　	
	　　　　　　都道
　　　　　　府県	
	　	　	　	
	(電話番号　　　　―　　　　―　　　　)