様式第24号(第33条、第34条関係)

一時扶助料請求書

　一時扶助料の給与を受けたいので、証拠書類を添えて請求します。

　　佐賀県知事　　　　様

年　　月　　日　　

(フリガナ)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
請求者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
職員又は受給権者氏名	　	職員又は受給権者との続柄	　	
死亡年月日	　　　　　　年　　　月　　　日			
職員又は受給権者の退職当時の公職名	　	
現住所	　	
	郵便番号	　	　	　	―	　	　	　	　	　	
	　　　　　　都道
　　　　　　府県	
	　	　	　	
	(電話番号　　　　―　　　　―　　　　)