様式第23号(第30条―第32条関係)

扶助料転給請求書

　次の扶助料権者の扶助料の停止期間中の扶助料の転給について、証拠書類を添えて請求します。

　　佐賀県知事　　　　様
年　　月　　日　　

(フリガナ)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
請求者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
扶助料権者氏名	　	
停止事由	(次の該当する番号に○印を付けてください。)
　(1)　犯罪
　(2)　所在不明
　(3)　年齢未到	
請求者と職員との続柄	　	
現住所	　	
	郵便番号	　	　	　	―	　	　	　	　	　	
	　　　　　　都道
　　　　　　府県	
	　	　	　	
	(電話番号　　　　―　　　　―　　　　)