様式第22号(第27条、第28条関係)

扶助料停止申請書

　下記扶助料権者は所在が不明であるから、扶助料の停止について、証拠書類を添えて申請します。

　　佐賀県知事　　　　様

年　　月　　日　　

(フリガナ)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
申請者と職員との続柄	　	
扶助料権者氏名	　	
所在不明となった日	　　　　　　年　　　月　　　日