様式第20号(第24条、第25条関係)
加給(加算)人数の変動による扶助料改定請求書
	
　加給(加算)の原因である扶養遺族の人数が	増加
減少	したから、下記扶助料の改定に	
ついて、証拠書類を添えて請求します。

　佐賀県知事　　　　様

年　　月　　日　

(フリガナ)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
請求者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
恩給証書番号	第　　　　　　　　　　号	
現住所	　	
	郵便番号	　	　	　	―	　	　	　	　	　	
	　　　　　　都道
　　　　　　府県	
	　	　	　	
	(電話番号　　　　―　　　　―　　　　)