様式第19号(第22条、第26条、第46条関係)
年金たる給付の受給に関する申立書	

　(次の該当する番号に○印を付けてください。)

　私は、佐賀県恩給条例施行規則第2条第9号に規定する年金たる給付を

	
　(1)　受けている。
　(2)　受けていない。	

　　((1)に○印を付けた方は、下欄に具体的な内容を記入してください。)
	
年金制度名	　	　	
年金の種別・年金証書記号番号	　	　	
年金受給開始年月日	年　　　月　　　日	年　　　月　　　日	
年金の年額	円	円	
　上記のとおり申し立てます。
年　　月　　日　　

申立者氏名