様式第18号(第21条―第26条、第46条関係)
扶助料の加給(加算)の原因となる者の生計関係申立書	
加給(加算)の原因となる者の氏名	フリガナ	職員との続柄	　	
	　			
　(次の該当する番号に○印を付けてください。)	
　この遺族は、職員の死亡当時、職員と	(1)　同居していた。
(2)　別居していた。	
　((2)に○印を付けた方は、下の［　］欄に職員との間の生活上の依存関係(仕送りなど)について具体的に記入してください。)	
　(次の該当する番号に○印を付けてください。)	
　この遺族は、現在、請求者と	(1)　同居している。
(2)　別居している。	
　((2)に○印を付けた方は、下の［　］欄に職員との間の生活上の依存関係(仕送りなど)について具体的に記入してください。)	
　上記のとおり申し立てます。
年　　月　　日　

申立者氏名