様式第17号(第20条―第23条関係)
恩給受給権消滅(受給資格喪失)届	
　受給権が消滅した
　受給資格を喪失した	ので、戸籍謄本を添えて届け出ます。	

　佐賀県知事　　　　様
年　　月　　日　　

(フリガナ)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
請求者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
恩給証書番号	　	受給者との続柄	　	
受給者氏名	　			
受給権消滅(資格喪失)年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
現住所	　	
	郵便番号	　	　	　	―	　	　	　	　	　	
	　　　　　　都道
　　　　　　府県	
	　	　	　	
	(電話番号　　　　―　　　　―　　　　)