様式第15号(第17条―第23条、第27条、第30条、第32条―第35条関係) 
扶助料等を受けようとする者の生計関係申立書	

(次の該当する番号に○印を付けてください。)

	
　私は、職員の死亡当時、職員と	(1)　同居していた。

(2)　別居していた。	

　((2)に○印を付けた方は、下の［　］欄に職員との間の生活上の依存関係(仕送りなど)について具体的に記入してください。)	
	
　上記のとおり申し立てます。
年　　月　　日　　

申立者氏名