様式第14号(第17条―第19条、第21条―第23条、第32条―第36条関係)

死亡届

　恩給受給権が消滅したので、戸籍謄本を添えて届け出ます。

　　佐賀県知事　　　　様

年　　月　　日　　

　　(フリガナ)
　　請求者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
恩給証書番号	第　　　　　　　　　　号	
受給者氏名	　	
死亡年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
現住所	　	
	郵便番号	　	　	　	―	　	　	　	　	　	
	　　　　　　都道
　　　　　　府県	
	　	　	　	
	(電話番号　　　　―　　　　―　　　　)