様式第13号(第16条―第23条、第32条関係)
扶助料請求書	
　扶助料

　通算扶助料	の給与を受けたいので、証拠書類を添えて請求します。	

　　佐賀県知事　　　　様

年　　月　　日　　

　　(フリガナ)
　　請求者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
職員又は受給権者氏名	　	職員又は受給権者との続柄	　	
死亡又は失権年月日	　　　年　　　月　　　日			
現住所	　	
	郵便番号	　	　	　	―	　	　	　	　	　	
	　　　　　　都道
　　　　　　府県	
	　	　	　	
	(電話番号　　　　―　　　　―　　　　)