様式第11号(第13条関係) 

返還給与金選択申出書

　返還給与金を受けることを希望するので申し出ます。

　佐賀県知事　　　　様

年　　月　　日　

(フリガナ)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
請求者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
退職年月日	昭和　　年　　月　　日	60歳到達年月日	年　　月　　日	
退職当時の公職名	　	生年月日	年　　月　　日	
現住所	　	
	郵便番号	　	　	　	―	　	　	　	　	　	
	　　　　　　都道
　　　　　　府県	
	　	　	　	
	(電話番号　　　　―　　　　―　　　　)