様式第10号(第12条関係)

退職給与金請求書

　退職給与金の給与を受けたいので、証拠書類を添えて請求します。

　　佐賀県知事　　　　様

年　　月　　日　

(フリガナ)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
請求者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
退職年月日	　　昭和　　　年　　　月　　　日	
退職当時の公職名	　	
現住所	　	
	郵便番号	　	　	　	―	　	　	　	　	　	
	　　　　　　都道
　　　　　　府県	
	　	　	　	
	(電話番号　　　　―　　　　―　　　　)