様式第9号(第10条、第24条、第25条関係)
加給(加算)の原因となる者の人数減少申立書	
加給(加算)の対象となっていた者の氏名	フリガナ	
	　	
対象でなくなった年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
事由	
　(次の該当する番号に○印を付けてください。また、2に○印を付けた方は、具体的な事由を(　)内に記入してください。)

　(1)　死亡

　(2)　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
　上記のとおり申し立てます。
年　　月　　日　　

申立者氏名