様式第8号(第10条関係) 
公務傷病による恩給改定請求書

　加給の原因である家族の人数が	増加

減少	したので、下記恩給の改定について、証拠	
書類を添えて請求します。

　　佐賀県知事　　　　様

年　　月　　日　

(フリガナ)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
請求者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
恩給証書番号	第　　　　　　　　　　号	
現住所	　	
	郵便番号	　	　	　	―	　	　	　	　	　	
	　　　　　　都道
　　　　　　府県	
	　	　	　	
	(電話番号　　　　―　　　　―　　　　)