様式第1号(第3条関係) 

退隠料請求書

　退隠料の給与を受けたいので、証拠書類を添えて請求します。

　　佐賀県知事　　　　様

年　　月　　日　

(フリガナ)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

請求者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
退職年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
退職当時の公職名	　	
現住所	　	
	郵便番号	　	　	　	―	　	　	　	　	　	
	　　　　　　都道
　　　　　　府県	
	　	　	　	
	(電話番号　　　　―　　　　―　　　　)