様式第24号(第38条関係)
財産滅失損傷報告書
(記号)第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　資産活用課長　　　　様

財産管理者名　　　　　　　　　　　

　　次のとおり財産が滅失(損傷)したので報告します。

　1　口座名

　2　所在地

　3　事故発生の日時

　4　滅失及び損傷の原因

　5　滅失及び損傷した財産の内訳
　　　(土地にあっては地目、地番及び面積、建物等にあっては建物番号、名称又は用途、構造、建面積及び延面積、その他被害の数量及び程度)

　6　関係図面及び被害状況写真等

　7　被害見積価額及び復旧可能のものについては復旧費見込額

　8　損傷した財産の保全又は復旧のためにとった応急処置

　9　その他参考事項