様式第10号の3(第19条の3関係)

行政財産原形変更申請書

年　　月　　日　

　佐賀県知事　　　　様
申請人　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　　　　　
物件の表示	所在	　	
	明細	　	
従前の許可内容	使用目的	　	
	使用許可年月日	　	
変更しようとする原形部分	　	
変更しようとする理由及びその概要	　	
添付書類	　(1)　使用計画書
　(2)　設計書
　(3)　関係図面
　(4)　その他参考書類