様式第10号の2(第19条の2関係)

行政財産使用廃止届

　　年　　月　　日

　　佐賀県知事　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　
届出人　氏名　　　　　　　　　　　

1　使用目的

2　使用物件

　(1)　所在地

　(2)　明細
　　　(土地の地番、地目及び地積又は建物の構造、種類及び面積等)

3　使用の廃止の時期　　年　　月　　日

注　行政財産使用廃止届には、許可指令書の写しを添付すること。