様式第10号(第19条の2関係)
佐賀県指令(年数)(記号)第　　　　　号
住所　　　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　　
行政財産使用許可指令書
　　　　月　　日付で申請の　　　　　　　　の使用については、次のとおり許可する。
　　　　　　年　　月　　日
課等の長　　　　　　　　　
　1　使用目的
　2　使用物件
　　(1)　所在地
　　(2)　明細(土地の地番、地目、地積又は建物の構造、種類、面積等)
　　　　　(別紙図面のとおり)
　3　使用期間
　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日から
　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日まで
　4　使用料
　　　　　　　月(年)額　　　　　　　　　　円
　5　使用料の納入時期及び方法
　　　毎年　　月　　日までにその年分を知事が発行する納入通知書により納入すること。
　6　使用上の注意
　　(1)　使用物件は常に善良なる管理者の注意をもって良好な状態にしておかなければならない。なお、これに要する費用は使用者の負担とする。
　　(2)　知事の許可なく使用物件を許可を受けた使用目的以外の用に供し、もしくは原形を変更し、又は他人に使用させてはならない。
　7　使用許可の取消し
　　　次の各号に掲げる場合に該当するときは、使用許可期間中であっても当該使用許可を取消すことがある。この場合は当該使用許可取り消しの日から起算して20日以内に使用物件をあけ渡さなければならない。
　　　なお、この場合に生じた損失については補償しない。
　　(1)　県において公用又は公共の用に供するため必要を生じた場合
　　(2)　前項に定める事項に違反した場合
　8　損害賠償
　　　第6項に定める事項に違反した場合において、損害を生じたときは、知事の要求に応じ損害を賠償しなければならない。
　9　決定に不服がある場合
　　　この決定に不服があるときは、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3月以内に、知事に対して審査請求をすることができる。
　　　また、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6月以内に佐賀県(代表者は佐賀県知事となる。)を被告としてこの決定の取消しの訴えを提起することができる。
　(注)　その他必要に応じて適宜条件を付すこと。