様式第8号(第19条の2関係)

行政財産使用許可申請書・公有財産借受申込書

年　　月　　日

　佐賀県知事　　　　様

申請人　住所　　　　　　　　　　　　　　
(ふりがな)　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　　　　　　　　
目的(用途)	　	
物件の表示	所在	　	
	物件の明細	　	
希望の期間	年　　　　月　　　　日から
年　　　　月　　　　日まで	
使用料の減免を希望する場合は、その理由	　	
添付書類	(1)　使用計画
(2)　関係図面	
注1　行政財産使用許可申請書・公有財産借受申込書のうち該当するものを○で囲むこと。
　2　申請に当たっては、裏面の誓約を確認の上、□にレを記入すること。
　県では、行政事務全般から暴力団等を排除するため、申請者に暴力団等でない旨の誓約をお願いしています。なお、内容確認のために佐賀県警察本部へ照会を行う場合があります。
　この様式に記載された個人情報は、行政財産使用許可申請及び公有財産借受け申込みに係る事務の目的を達成するため及び裏面の誓約事項の確認のために使用します。また、確認情報は、あなたが県と行う他の契約等における身分確認に利用する場合があります。	

(裏面)

誓約

　私は、このたびの申請を行うに当たり、次の事項について誓約します。
□　自己又は自社の役員等が、次のいずれにも該当しません。
　　また、次の2から7までに掲げる者が、その経営に実質的に関与している法人その他の団体又は個人ではありません。
　1　暴力団(暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成3年法律第77号)第2条第2号に規定する暴力団をいう。以下同じ。)
　2　暴力団員(暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第2条第6号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。)
　3　暴力団員でなくなった日から5年を経過しない者
　4　自己、自社若しくは第三者の不正な利益を図る目的又は第三者に損害を与える目的をもって暴力団又は暴力団員を利用している者
　5　暴力団又は暴力団員に対して資金等を提供し、又は便宜を供与する等直接的又は積極的に暴力団の維持運営に協力し、又は関与している者
　6　暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者
　7　暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを利用している者