様式第3号(第2条関係)

狂犬病予防技術員指定解除届

　狂犬病予防員として指定の解除を受けたいので、狂犬病予防法施行細則第2条第3項により届け出ます。

　　　　　　年　　月　　日

　　佐賀県知事　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

注　身分証明書の写しその他の本人確認を行うことができる書面を添付すること。ただし、他の方法により本人確認を行うことができる場合は、この限りではない。

　この様式に記載された個人情報は、狂犬病予防技術員の指定解除に係る事務の目的を達成するために使い、法令等に定めがある場合を除き、御本人の承諾なしに第三者に提供することはありません。