様式第3号(第3条関係)
興行場営業停止・廃止届
(常設・仮設・臨時)

年　　月　　日

　　佐賀県知事　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
年　　月　　日生
　	法人にあっては、その名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名	
電話　　　　　　　　　　　

　　次のとおり興行場営業を(一部・全部)停止・廃止しましたので、興行場法及び興行場に関する条例施行規則第3条第1項の規定により届け出ます。
管理者の氏名		
興行場の名称	　	種別	　	
興行場の所在地	(電話)　　　　　	
停止・廃止の理由	　	
停止・廃止年月日	年　　　　月　　　　日　　　　　 	
備考	　	
　添付書類
　　営業の廃止の場合は興行場営業許可書
　この様式に記載された個人情報は、興行場の営業の停止又は廃止に係る事務の目的を達成するために使い、法令等に定めがある場合を除き、御本人の承諾なしに第三者に提供することはありません。