様式第2号(第3条関係)
興行場営業許可申請書(承継届)記載事項変更届
(常設・仮設・臨時)

年　　月　　日

　　佐賀県知事　　　様

住所　　　　　　　　　　　
(ふりがな)　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
年　　月　　日生
　	法人にあっては、その名称、主たる事務所の所在地並びに代表者の氏名及び生年月日	
電話　　　　　　　　　　　

　　次のとおり興行場営業許可申請書(承継届)の記載事項を変更しましたので、興行場法及び興行場に関する条例施行規則第3条第1項の規定により届け出ます。
興行場の名称	　	種別	　	
興行場の所在地	(電話)　　　　　　	
変更前	　	
変更後	　	
変更年月日	年　　　　月　　　　日　　　　　　	
備考	　	
　添付書類
　　構造設備にあっては、変更後の状況を明らかにした図面
　注　申請に当たっては、裏面の誓約を確認の上、□にレを記入すること。
　県では、行政事務全般から暴力団等を排除するため、届出者に暴力団等でない旨の誓約をお願いしています。なお、内容確認のために佐賀県警察本部へ照会を行う場合があります。
　この様式に記載された個人情報は、興行場営業許可申請書(承継届)記載事項変更に係る事務の目的を達成するため及び上記の誓約事項の確認のために使用します。また、確認情報は、届出者が県と行う他の契約等における身分確認に利用する場合があります。	

(裏面)
誓約
　私は、このたびの届出を行うに当たり、次の事項について誓約します。
□　自己又は自社の役員等は、次のいずれにも該当しません。
　　また、次の2から7までに掲げる者が、その経営に実質的に関与している法人その他の団体又は個人ではありません。
1　暴力団(暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成3年法律第77号)第2条第2号に規定する暴力団をいう。以下同じ。)
2　暴力団員(暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第2条第6号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。)
3　暴力団員でなくなった日から5年を経過しない者
4　自己、自社若しくは第三者の不正な利益を図る目的又は第三者に損害を与える目的をもって暴力団又は暴力団員を利用している者
5　暴力団又は暴力団員に対して資金等を提供し、又は便宜を供与する等直接的又は積極的に暴力団の維持運営に協力し、又は関与している者
6　暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者
7　暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを利用している者