様式第2号(第6条関係)

収去証

1　収去の相手方の住所又は営業所所在地

2　収去の相手方の氏名又は名称

3　品名及び数量

4　収去場所

　佐賀県危険な薬物から県民の命とくらしを守る条例第18条第1項の規定に基づき、上記のとおり収去する。

　　　　　年　　月　　日

　収去者
　所属
　職名　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印

備考	
備考　用紙の大きさは、縦14.8センチメートル、横10.5センチメートルとする。