様式第10号の4(第19条の3関係)
行政財産原形変更承認調書
財産管理者　　　　　　　　　　
変更区分	土地及びその従物　　　　建物その他の財産	原形変更の場合の条件	　	
口座名	　			
		指令書の内容を変更する場合は、その変更内容	　	
行政財産の内訳	　			
変更内容	前	　			
			その他参考事項	　	
	後				
変更に対する所見	　			
所要経費及び負担区分	　			
注　行政財産原形変更承認調書には、関係図面及び行政財産使用許可指令書写を添付すること。