様式第2号(第10条関係)

第　　　　　号
年　　月　　日

　　事務局長　　　　様

鍵情報等管守者名　　　　

鍵情報等事故報告書

　　次のとおり鍵情報等に事故があったので報告します。

　1　鍵情報等の証明書の種類
　2　鍵情報等のシリアル番号
　3　事故発生年月日
　4　事故の内容
　5　事故発生後の処置
　6　その他必要な事項