様式第21号(第31条関係)
財産私権設定調書

財産管理者　　　　　　　　　
権利の種類	　	料金等	金額	　　　　年額　　　　　　　　　円	
			算定基礎	　	
私権を設定させる理由	　				
　財産の内訳
　私権を設定させる	所在地	　				
	び地積
地番、地目及	　	担保又は保証人	設定理由	　	
				内容	　	
相手方の住所氏名	　				
		設定条件	　	
相手方の利用計画又は事業計画	　			
		参考事項
その他	　	
設定期間	年　　　月　　　日から	　　　年
　　　月　　間
　　　日			
	年　　　月　　　日まで