様式第12号(第20条関係)

行政財産一時使用許可簿	第　　　　　号	
所属長	副所属長	係長	課員	係	決裁	施行	
　	　	　	　	　	月日	月日	
使用許可財産	名称	　	
	数量	　	
使用目的	　	
使用人員	　	
使用期間	年　　　　月　　　　日　　　　時　　　　分から

年　　　　月　　　　日　　　　時　　　　分まで	
使用責任者	住所

　　　　　職業　　　　　　　氏名	
使用料	金額	　　　　　円	
	算出基礎	　	
その他参考事項	　	
　　上記のとおり行政財産の一時使用を許可してよろしいでしようか。