様式第9号(第19条の2関係)
行政財産使用許可・公有財産貸付調書
財産管理者　　　　　　　　　　
使用の許可・貸付の事由	　	使用料・貸付料	金額	　　　　　年　月額　　　　　　　　円	
			減免事由及び率
算定基礎並びに	　	
の内訳　　　　　　　　　
使用許可・貸付を行う財産	所在地	　				
	造、面積等
地積又は建物の構
土地の地番、地目	　				
			担保又は保証人	設定理由	　	
				内容	　	
相手方の住所氏名	　				
		使用許可・貸付条件	　	
相手方の使用計画	　			
使用許可・貸付期間	年　　　月　　　日から	　　　年
　　　月　間
　　　日	その他参考事項	　	
	年　　　月　　　日まで				
(注)1　行政財産使用許可・公有財産貸付調書のうち該当するものを○で囲むこと。
　　2　行政財産の使用許可にあっては、行政財産使用許可申請書(居住のため行政財産を使用する場合にあっては、庁舎等内居住許可申請書)及び行政財産使用許可指令書を添付すること。
　　3　財産の貸付にあっては、公有財産借受申込書、貸付財産の関係図面及び賃借契約書案を添付すること。