様式第2号(第9条関係)

寄附受納調書
財産管理者　　　　　　　　　　　
寄附受納する事由	　	受納物件の時価見積額	　	
受納する物件の内訳	所在地	　	寄附受納の条件	　	
	面積等
地積又は建物の構造
土地の地番、地目、	　	その他参考事項	　	
相手方の住所氏名	　			
受納物件の利用計画	　			
　(注)　寄附受納調書には、寄附申込物件の時価見積額の算定資料及び寄附申込書並びに寄附受納書(案)を添付すること。