様式第16号(第17条―第23条、第27条、第28条、第30条―第34条関係) 
総代者選任届	
氏名　　　　　　　　　　

　恩給の請求及び支給の請求については、(　　　　　)を次の者全員の総代者とします。

　　　　　年　　　月　　　日

(次の欄に各自が氏名及び続柄を記入してください。)	
氏名	　	職員又は受給権者との続柄	　	
氏名	　	職員又は受給権者との続柄	　	
氏名	　	職員又は受給権者との続柄	　	
氏名	　	職員又は受給権者との続柄	　	
氏名	　	職員又は受給権者との続柄