様式第5号(第7条、第9条、第11条、第19条関係)
現認証明書	
　下記のとおり現認しました。

年　　月　　日　　

　現認者　　公職名　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　

　　　　　　現住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
職員の氏名	　	
傷病名	　	

り

り

り

現認事項　　※できるだけ詳しく記入すること	負傷(罹病)した日時	　　年　　　　月　　　　日　　　　時　　　　頃	
	負傷(罹病)した場所	　	
	
負傷(罹病)した時の状況